SMA，5年炸出三款大藥

圖源：攝圖網(wǎng)

作者|青櫟 來源|醫(yī)曜

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在人類的5號(hào)染色體上，有一個(gè)名叫SMN1的基因，它的存在是決定人體合成SMN蛋白的關(guān)鍵。SMN蛋白對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的存活至關(guān)重要，如果SMN蛋白不足，那么就會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元逐漸退化并死亡，反映到機(jī)體上也就引起肌肉無力和萎縮。

這種由SMN1基因缺失所造成的肌肉萎縮病癥，在臨床被稱作脊髓性肌萎縮癥（簡稱SMA），是一種常染色體隱性遺傳的罕見病，只有父母雙方都攜帶至病基因才有可能發(fā)病。

然而，SMA雖被冠以“罕見” 之名，卻有著不容小覷的影響力?；谖覈笠?guī)模人群篩查的數(shù)據(jù)顯示，SMA攜帶率約為1/56，每9788名嬰兒中既有1例患兒，且極其容易造成嬰兒夭折，被稱為“嬰幼兒頭號(hào)遺傳病殺手”。

自19世紀(jì)90年代首次被發(fā)現(xiàn)以來，SMA已經(jīng)造成了極為嚴(yán)重的影響，但由于遲遲沒有找到明確的分子靶點(diǎn)，致使SMA始終缺乏對(duì)因治療的藥物。2016年12月，渤健的諾西那生鈉注射液（Nusinersen Sodium，商品名 Spinraza）成功在美國獲批上市，成為全球首個(gè)SMA對(duì)因靶向藥物，人類才逐漸看到了戰(zhàn)勝SMA的曙光。

01

百年探因之旅

人類對(duì)于SMA的記載，最早可以追溯到1891年，奧地利神經(jīng)疾病學(xué)家圭多·韋德尼格在一對(duì)10月齡的兄弟身上，發(fā)現(xiàn)了明顯肢體無力的癥狀，對(duì)于這種“虛弱無力的怪病”，韋德尼格首先將其命名為SMA。

此后的幾年中，德國神經(jīng)疾病學(xué)家約翰·霍夫曼也在當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)了7位類似患兒，這些孩子在出生幾個(gè)月后就會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌無力癥狀，而且這種疾病呈現(xiàn)一定的家族性。在患兒身上，霍夫曼發(fā)現(xiàn)他們的脊髓前角部位的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元出現(xiàn)退化癥狀，這是導(dǎo)致骨骼肌功能受損的根本誘因，自此SMA的病理特征已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)。

隨著業(yè)界對(duì)于SMA研究的深入，越來越多的SMA分型被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。1956年，Kugelberg和Welander報(bào)道了發(fā)病晚、緩慢進(jìn)展的成人型SMA；1964年，Dubowitz教授發(fā)現(xiàn)了雖在嬰幼兒期起病，但進(jìn)展緩慢的中間型SMA；1992年，SMA被正式分為I、II、III型，之后又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了胎兒起病的0型和成人晚期起病的IV型。

然而，科學(xué)家們雖然能夠?qū)MA的癥狀進(jìn)行全面剖析，但始終沒有找到SMA發(fā)病的真正誘因，因此人類對(duì)于SMA的治療也始終停留在緩解性的對(duì)癥治療為主。

如果說1891年首次發(fā)現(xiàn)SMA是第一座里程碑的話，那么1995年SMN1基因的發(fā)現(xiàn)則是人類攻克SMA的第二座里程碑。當(dāng)人們逐漸了解SMN1基因在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元中扮演的重要地位時(shí)，才最終發(fā)現(xiàn)SMA真正的發(fā)病誘因在于SMN1基因的突變或缺失，后續(xù)肌無力癥狀只是SMN1基因缺失所引起的連鎖反應(yīng)。

基于這一突破性認(rèn)知，科學(xué)家們開啟了針對(duì)SMA致病基因和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活蛋白的治療藥物的探索之旅。在隨后的五年內(nèi)，小白鼠、斑馬魚和果蠅等SMA動(dòng)物模型相繼被開發(fā)出來，這些模型能夠很好地模仿SMA患者的癥狀，為后續(xù)的治療藥物研發(fā)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

最終，由渤健孵化的小核酸藥物Spinraza成功在2016年獲得FDA批準(zhǔn)上市，不僅打破了SMA無對(duì)癥藥的困境，而且也開啟了小核酸藥物的新紀(jì)元，成為迄今為止全球最暢銷的小核酸藥物。

02

SMA競(jìng)爭格局

Spinraza橫空出世后，羅氏的利司撲蘭（Evrysdi）和諾華的索伐瑞韋（Zolgensma）也先后獲批，目前呈現(xiàn)三足鼎立之勢(shì)。

隨著越來越多新藥獲批上市，SMA治療藥物市場(chǎng)格局發(fā)生了翻天覆地的變化。根據(jù)Business Research Insights的報(bào)告，2023 年全球SMA市場(chǎng)規(guī)模約為15.3億美元，預(yù)計(jì)到2032年將達(dá)到38.6億美元，預(yù)測(cè)期內(nèi)復(fù)合年增長率為10.7%。

（1）Spinraza

Spinraza是一款SMN2基因的剪切修飾劑，屬于含18個(gè)堿基的反義寡核苷酸（ASO），用于治療因SMN1基因（位于染色體5q）突變或缺失，造成SMN蛋白缺乏，進(jìn)而引起的SMA。

之所以Spinraza能夠起到作用，主要原因是SMN1基因并非唯一生成SMN蛋白的基因，存在于著絲粒側(cè)的SMN2基因也能生成SMN蛋白，只不過在第7外顯子的一個(gè)位點(diǎn)處發(fā)生了C→T的替換，形成可變剪接位點(diǎn)，導(dǎo)致SMN2只能合成部分全長SMN蛋白，而其他非全長的則被降解，導(dǎo)致不發(fā)揮功能。

作為一款SMN2基因的剪切修飾劑，Spinraza與SMN2基因上反向調(diào)控外顯子7表達(dá)的序列相結(jié)合，抑制剪接因子的作用，使外顯子7在剪接過程中被保留，能夠產(chǎn)生全長mRNA，從而增加完整長度SMN蛋白的產(chǎn)生。該藥物通過鞘內(nèi)注射給藥，直接將藥物輸送到脊髓周圍的腦脊液（CSF）中，發(fā)揮治療作用。

在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，Spinraza均顯示出較好的安全性及療效，部分患兒實(shí)現(xiàn)了超越其自然發(fā)育里程碑的進(jìn)步，絕大多數(shù)患兒的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分得到顯著改善。

2016年7月，渤健從Ionis公司獲得了Spinraza的全球開發(fā)、生產(chǎn)和商業(yè)化許可。同年12月，Spinraza獲FDA批準(zhǔn)上市，隨后在2017年6月和2020年2月分別獲得EMA及NMPA批準(zhǔn)上市。

作為首款SMA的精準(zhǔn)靶向治療藥物，Spinraza上市定價(jià)高達(dá)12.5萬美元/瓶。上市首年，Spinraza銷售額就高達(dá)8.84億美元，并在2021年達(dá)到銷售峰值24.06億美元。2024年前三季度，Spinraza營收雖有下滑，但依然能夠貢獻(xiàn)11.52億美元的營收。

圖：Spinraza營收一覽，來源：錦緞研究院

（2）Evrysdi

Evrysdi是一種口服小分子藥物，其通過選擇性與SMN2基因前mRNA中的2個(gè)剪接調(diào)控位點(diǎn)結(jié)合，增強(qiáng)U1 snRNP的識(shí)別能力，同樣改變剪切，從而增加全長SMN mRNA和蛋白水平。

該藥為液體狀態(tài)，采用口服給藥方式，每日1次，是首個(gè)可在家使用的SMA療法。2020年8月，Evrysdi獲美國FDA批準(zhǔn)上市，2021年3月及6月分別獲得EMA及NMPA批準(zhǔn)上市，中文名艾滿欣。

不同于Spinraza需要通過鞘內(nèi)注射給藥，口服使得Evrysdi的患者依從性大幅提升。同時(shí)，Evrysdi能夠透過血腦屏障，在全身組織中廣泛分布，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周組織。

在美國市場(chǎng)，Evrysdi的定價(jià)為11700美元每60mg/瓶，年治療費(fèi)用在14萬至34萬美元之間，是治療費(fèi)用最低的SMA藥物。在上市后的首個(gè)完整年度，Evrysdi全球銷售額就超過 6.5 億美元；2023年全球銷售額達(dá)到16.46 億美元，同比增長34.6%；2024年上半年繼續(xù)延續(xù)增長態(tài)勢(shì)，達(dá)到9.5億美元，同比增長25%。

（3）Zolgensma

Zolgensma是SMN1基因替代治療藥物，通過自我互補(bǔ)的腺相關(guān)病毒血清型-9載體，將1個(gè)或多個(gè)SMN1基因拷貝傳遞到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的細(xì)胞核，使外源性基因在宿主細(xì)胞內(nèi)持續(xù)表達(dá)目的蛋白，從而達(dá)到治療疾病的目的。其優(yōu)勢(shì)在于僅需單次靜脈注射，即可讓患者獲得終身臨床療效，且不整合至宿主基因組，安全性較高。

臨床III期STR1VE試驗(yàn)結(jié)果顯示：1型SMA患兒在出現(xiàn)癥狀后接受治療，91%的患兒存活且不需要呼吸輔助，64%的患兒可以獨(dú)立坐至少30秒，顯示出強(qiáng)大的治療效果。

2019年5月，Zolgensma通過美國FDA批準(zhǔn)上市，隨后在全球超過51個(gè)國家獲批，中國也于2022年開始相關(guān)臨床試驗(yàn)，但尚未獲批。

Zolgensma上市后定價(jià)高達(dá)每針212.5萬美元，堪稱全球最貴的藥物。2019年上市后，7個(gè)月銷售額就達(dá)到了3.61 億美元，2022年銷售額達(dá)到13.7 億美元，2023年下降至12.14 億美元，2024年上半年銷售額達(dá) 6.44 億美元，同比增長6%。

綜合來看，目前上市的三款SMA藥物各有優(yōu)勢(shì)，且都已成為年?duì)I收額突破十億美元的大藥。

渤健的 Spinraza作為首款精準(zhǔn)靶向藥，開創(chuàng)了SMA治療的新紀(jì)元，積累的治療病例最多；諾華的Zolgensma通過單次靜脈注射，實(shí)現(xiàn)終身臨床療效，為患者帶來長期治療的可能；羅氏的Evrysdi憑借其口服給藥的便利性、較高的藥物可及性以及相對(duì)較低的價(jià)格，有望在不久的將來后來居上，成為SMA治療主流的藥物之一。

不過，這三款藥物也存在一定局限性。例如Spinraza無法穿過血腦屏障，必須通過鞘內(nèi)注射給藥，給患者帶來額外痛苦；Evrysdi療效受到患者年齡和SMA類型的影響；Zolgensma高昂成本和潛在的免疫反應(yīng)限制了其廣泛應(yīng)用。因此，研發(fā)價(jià)格更為親民、療效更優(yōu)的新藥，或是探索科學(xué)有效的組合療法，成為各大藥企的主要攻堅(jiān)方向。

03

從仿制到創(chuàng)新

為滿足包括SMA在內(nèi)的罕見病患者用藥需求，我國出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策，推動(dòng)罕見病用藥研發(fā)上市。2018年5月，國家多部門聯(lián)合印發(fā)《第一批罕見病目錄》，SMA就列入其中。

由于國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域起步較晚，為加速國外SMA用藥進(jìn)入國內(nèi)，藥監(jiān)部門一方面支持跨國藥企在我國同步開展研發(fā)、申報(bào)與上市工作；另一方面，對(duì)境外已上市的藥物進(jìn)口給予諸多鼓勵(lì)，符合要求的藥品可享受豁免臨床試驗(yàn)、優(yōu)先審評(píng)審批，以及縮短檢驗(yàn)時(shí)限等優(yōu)惠政策。

Spinraza就是首批受益于《第一批罕見病目錄》的藥物，在2019年就獲批進(jìn)入中國市場(chǎng)。盡管起初近70萬元一針的高價(jià)讓許多家庭難以承受，在2021年，該藥成功通過醫(yī)保談判進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，價(jià)格大幅降至每針約3.3萬元。

2024年9月，重慶藥友制藥提交了諾西那生鈉注射液的4類仿制上市申請(qǐng)，成為該產(chǎn)品國內(nèi)首家申報(bào)企業(yè)。2025年1月，齊魯制藥也加入諾西那生鈉注射液首仿爭奪戰(zhàn)，成為繼重慶藥友制藥之后第二家申報(bào)該品種上市的企業(yè)。這兩家企業(yè)的相繼報(bào)產(chǎn)，有望借助市場(chǎng)競(jìng)爭進(jìn)一步降低藥價(jià)，讓更多SMA患者受益，同時(shí)也將激勵(lì)國內(nèi)藥企在SMA治療藥物研發(fā)上不斷創(chuàng)新。不過，諾西那生鈉的中國核心專利2030年才到期，仿制藥上市銷售還需等待。

創(chuàng)新藥研發(fā)方面，國內(nèi)企業(yè)主要聚焦基因療法。

杭州嘉因生物科技的EXG001-307針對(duì)I型SMA，采用神經(jīng)特異性啟動(dòng)子降低非靶組織毒性，2022年6月獲批臨床，目前 I/II 期臨床研究已完成入組，初步數(shù)據(jù)展現(xiàn)出良好安全性與顯著療效。

北京錦籃基因科技的GC-101腺相關(guān)病毒基因療法，被CDE納入突破性治療藥物程序，是國內(nèi)首個(gè)且唯一可供髓鞘內(nèi)用藥治療SMA的AAV基因治療產(chǎn)品，覆蓋多種I-III型SMA，臨床試驗(yàn)表現(xiàn)出顯著的安全性和有效性。

此外，九天生物醫(yī)藥/攬?jiān)律镝t(yī)藥科技的SKG-0201腺相關(guān)病毒基因療法也已進(jìn)入I期臨床試驗(yàn)，臨床前數(shù)據(jù)顯示出良好治療效果與安全性。

在SMA領(lǐng)域，我國藥企起步較晚，雖然國家政策大力扶持，但依然有很長的路要走。從仿制藥到創(chuàng)新藥，這或?qū)⑹侵袊幤笤赟MA領(lǐng)域的必由之路。

編者按：本文轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào)：醫(yī)曜，作者：青櫟